接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的`应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。

b 加强食品安全日常监测预警

食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。

相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。

c 处理结束10日内作出总结报告

?预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。

在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。

728事故调查报告篇2

为全面了解我县食品安全工作开展情况，根据县人大常委会20xx年工作要点安排，10月19日，县人大常委会副主任凌钢带领财经工委及相关部门负责人组成调研组，就我县食品安全工作开展情况进行调研。通过走访调查、听取汇报、座谈交流等方式较全面地了解目前我县食品安全工作开展情况以及存在的问题。现将调研情况报告如下：

一、全县食品安全基本情况和工作成效

近年来，县政府及有关职能部门高度重视食品安全工作，多层次、多途径开展食品安全宣传教育，稳步推进体制机制改革，逐步理顺部门监管职责。以创建文明县城为切入点，开展文明餐桌和食品安全专项整治等系列活动，进一步规范行业秩序，食品安全保障体系日渐完善，日常监管不断加强，保障能力有了较大提高，全县食品安全形势总体稳定。

(一)强化组织领导，完善监管机制，食品安全工作体系不断完善。

县政府把食品安全纳入年度工作目标考核，每年都召开全县食品安全工作会议和定期召开专题会、现场会，研究部署食品安全监管工作。为切实加强对食品安全工作的统一领导和综合协调，成立了县食品安全委员会，明确了各成员单位职责，确立了食品安全委员会统一领导，食安办组织协调的工作体制。县政府相继出台了《五河县食品安全督查督办工作制度》、《五河县食品安全工作考核制度》等规章制度，落实食品安全工作责任制和责任追究制，切实保障监管体系有序运作;每年都与乡镇和农业、卫生、教育等主要监管部门签订目标管理责任书;建立了食品安全监管四员队伍，初步形成了食品安全监管网络体系。

(二)强化日常监管，开展专项整治，食品安全监管工作成效明显。

县政府以农产品质量环节、食品生产环节、食品流通环节、餐饮消费环节、畜禽屠宰环节为重点，采取有力措施，强化食品安全监管力度;针对群众关注、影响面广的食品安全问题和监管工作中的薄弱环节，有重点、有步骤地开展集中专项整治，取得明显成效，我县食品安全总体水平得到有效提升。

(三)强化宣传教育，贯彻法律法规，全社会食品安全意识增强。

县政府注重食品安全宣传教育。每年315消费者权益保护日，开展食品安全宣传活动，积极开展各领域、各环节食品从业人员培训班，提升食品生产经营者第一责任人意识，取得了明显效果。通过宣传，提高了公众的食品安全意识、法律意识及食品安全与质量的辨别能力，营造了人人关心食品安全、人人重视食品安全的良好社会氛围。

二、存在的主要问题

(一)食品安全宣传不够广泛全面。

目前宣传形式仍以分发资料、张贴标语、电视广播报道信息为主，宣传内容仍以法律条文、食品安全知识为主，缺少一些生动的、典型的案例，宣传教育针对性、实效性不强;农村地区获得食品安全知识的渠道和方法还比较欠缺，相当一部分农村居民对食品安全问题比较盲然，食品安全相关知识仍然较为缺乏。

(二)食品安全监管部门监管力量薄弱。

我县绝大多数食品生产加工、经营者主体规模小，流动性大，条件简陋，从业人员素质不高，客观上造成食品监管战线长，管理难度大。机构改革后，由于受到编制职数、人员流动等因素的影响，食品安全监管责任部门普遍存在人员少，监管力量薄弱的问题，人少事多这一矛盾在农村基层监管部门尤为突出。这一突出问题直接导致对使用食品非法添加剂、重点行业领域隐患排查及小作坊、小摊贩、小餐饮管理等薄弱环节无法实现全程有效监管。

(三)食品安全形势依然严峻。

目前，我县的食品安全仍然面临着检测手段落后，专业人员缺乏，工作经费不足的.状况。肉食品市场也还存在安全隐患，目前，我县还没有一家通过专业部门认证的肉食品质量检验检测机构。校园食品安全形势依然严峻，部分学校食堂基础设施差，与学校集中用餐人数不相适应。有的学校及食堂管理人员食品安全意识不强，食堂管理工作存在薄弱环节。校园周边尤其是农村校园周边商店所售食品还不同程度存在销售三无食品的情况。学校营养餐仍然存在隐患，全县学生营养餐缺乏统一的供餐要求和风险评估，个别学校对营养餐的安全管控还不到位。

三、意见和建议

(一)进一步推进食品安全法治建设。

深入宣传食品安全法律法规。将食品安全法学习宣传教育列入六五普法规划，加强食品安全法律法规宣传和食品生产经营者诚信自律教育力度，建立食品安全宣传教育长效措施。加大对食品安全违法行为的打击力度。对涉及食品安全的生产、经营及监管中的违法违规行为，必须依法严管重罚，且不能以罚代刑、以罚代管，必须按照法律规定予以顶格处理。

(二)进一步推进体制改革和机制完善。

进一步发挥食品安全委员会及其办公室的协调领导机构作用，切实抓好涉及食品安全的统筹协调工作;食品安全监管各责任单位既要落实分工负责制，又要加强部门之间的协调配合，对于法律规定的监督主体不明确的问题，政府应本着有利于监管的原则，明确执法主体，明确工作职责，采取有效措施加强对生产加工小作坊、食品摊贩等空白区域的监管，消除监管死角和盲区。

(三)进一步落实重点工作和重点环节的有效监管。

县政府要加大财政投入，完善我县农产品批发市场建设、加大食品安全工作基础设施投入，充实食品安全监管执法人员，保障食品安全行政执法经费，建立健全食品质量检验检测机构;食品安全监管部门要抓住重点地区、重点环节、重要场所、重要时节，加大食品安全监管力度;完善食品安全监管长效机制，完善食品安全应急管理机制，提高应急处置能力和食品安全管理水平。

(四)进一步形成食品安全，人人有责的良好社会氛围。

县政府及相关部门要进一步加大宣传力度，在全社会普及食品安全科学常识。通过多种途径，采取多种方式，及时向社会公布食品安全的相关信息。大力倡导食品生产经营企业树立诚信意识，履行社会责任，引导企业增强主体意识，提高信用水平，使依法经营、规范生产成为食品生产经营者的自觉行为，形成全社会齐抓共管食品安全的良好氛围。

728事故调查报告篇3

一、事故发生单位概况

企业详细名称： abc有限公司

地址：xx市xx区xx路x号

(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理，家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色，控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节，在实际操作中不严格遵守操作规程，主要依靠经验，随意性较大，不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度，但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响，不能按照既定的标准和制度严格实施，主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设，同时生产企业食品安全管理人员缺乏，对食品安全的重要性认识不足，食品安全风险较大。

经济类型：xxxx 行业分类：参考gb/t4754-20xx

(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

隶属关系：直接主管部门：

组织机构代码：xxxxxxxx-x 法定代表人：xxx

从业人员总数：xxx人企业规模：xx

联系人：xxx 联系电话：xxxxxxxx

二、事故概况

事故地点： abc有限公司xxx厂房xx生产线xx机械

(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度，明确相关职能部门的职责和任务，定期召开农村交通安全管理工作联席会议，总结阶段性工作，分析存在的问题，提出改进措施，并督促抓好落实。

事故发生时间： 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分

事故类别： xxxx

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：xxx天

事故原因：xxxxxxxxx

三、人员伤亡情况：死亡人、重伤 x 人、轻伤人

姓名性别年龄文化

程度用工

形式工种级别本工种

工龄安全教育

情况

xxx 男/女 xx 高中合同 xxxxx xx xx年 xx

伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

xx xx xx日身体某部分受伤情况籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：xx万元

(1)直接经济损失(万元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程，涉及多个职能部门，但从多年的监管履职情况来看，各部门联合执法频率低，信息互通量少，震慑效果不佳，不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的`集中爆发期，特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查，隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工，紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现，劣质食品流入市场，食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事，但不会及时向食品药监部门、公安机关举报，导致违法分子逃脱法律的制裁。

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

728事故调查报告篇4

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事故名称： xx厂“1.23”李x重伤事故

填表单位（盖章）：北京xx化工一厂

审核人：

填表时间： 20xx年2月4日

一、企业详细名称：xx化工一厂通讯地址：北京市房山区xx路x号企业委托法人姓名：xxx

联系电话：010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx

二、企业经济类型：全民所有制国民经济行业：石油化工行业隶属关系：中央在京企业直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日直接经济损失：待计

十、事故经过：低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置（Ⅲ）区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李x，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李x安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李x一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金； ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金； ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金；

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75％。

(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50％。

728事故调查报告篇5

20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。

二、事故发生经过

20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。

三、事故的应急救援和善后处理

1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。

2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：

（1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。

（2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。

（3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。

（4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的'管理力度。

（5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。

四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失

该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元。

五、事故发生的原因

1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。

2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。

六、事故的性质

经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。

七、事故责任划分

1、事故直接责任人——李大三及其配合工友

李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。

2、事故主要责任人——公司现场负责人

公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。

八、整改措施

该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。

728事故调查报告篇6

一、调查背景以及事故描述

5月19日接到xx一级代理绵阳王某反馈，从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给客户后，零售客服反映给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴与22号支线贴用反，生产批号为：509xxx104。

品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在，经查，此批产品为20xx年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩余数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处，剩余套包送至品质部处理。

二、调查详细情况及描述

品质部针对以上状况展开调查，调查具体情况如下：

1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单，订单详细情况为：

委外用料单号：cm-20xx0xxxx9

生产用料单号：mm-20xx12xxx54

产品名称：xx 花卉-075 富贵牡丹（11ct白色）

订单数量：200pcs

生产日期：20xx年12月31日

入库日期：20xx年1月28日

外发点：乙点

生产部门以及组别：斯买特包装车间4组

检验部门：斯买特品质部

责任单位以及直接责任人：

Ⅰ、外发乙点

Ⅱ、品质部：李某某（外发检验员*已离职）汪某（成品检验员）

Ⅲ、包装车间4组王某某（操作工）代某某（操作工）吴某某（操作工）邹某某（操作工）袁某（组长）

2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的，所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误，误将21号支线贴（对应线号stbx740）与22号支线贴（对应线号stbx741）用反.

事件的回放大致为：首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间，包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产，批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

三、原因分析

1、直接原因分析：导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

2、具体原因分析

综述：从4m1e图中，我们得出导致品质事故发生的根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致，与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

四、事故总结及问题思索

针对同一款产品的不同工序工作失误，我们做出以下反思：

1、外发点是否有严格按照委外用料单生产？

2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验？

3、包装车间组长确认首件时，是否认真核对产品的每一个细节？

4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验？

5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中？

五、处理措施

1、即时纠正措施：

品牌客服对剩余47pcs仓存已经全检，结果表明与客户之反馈相符合，品质部对此47pcs已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此，品质异常即时纠正措施执行完毕。

2、长期预防措施：

Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点，在今后的外发生产过程中，外发点负责人必须加强在制品品质控制。

Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中，除核对委外用料单以及生产用料单以外，如有不清楚需核对样品，严格按照首件确认的作业标准，务必确保首件合格率100%。

Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训，全员参与质量管理。

Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核，提高品质检验队伍的整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”

728事故调查报告篇7

xxx：

一、事故发生单位概况：

绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。

二、项目主体单位概况：

(一)建设单位：四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。

(二)监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司，项目总监郑运春。

(三)施工单位：绵阳市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

三、事故死亡人身份概况：

罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号，工作单位：宝轮煤矿。

四、事故发生经过和事故救援情况：

(一)事故发生时间：20xx年3月24日星期一，上午10:04左右。

(二)事故发生地点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

(三)事故发生过程描述：由于7#楼基坑临

原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土，上午10:04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

(四)事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门(利州区建设局)及告知死者家属等程序。大致情况如下：

1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。

3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

4、得到上报电话后，建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

整理单位：四川元丰建设项目管理有限公司

20xx年3月24日

728事故调查报告篇8

20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。

事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。

事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。

9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。

10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：

（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。

（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。

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